Con este estudio se valora el resultado de la liberación artroscópica en pacientes que presentan epicondilitis crónica lateral. Se realizó liberación artroscópica de tres pacientes con epicondilitis lateral, con seguimiento de 6 meses. Se utilizó la escala de clínica Mayo para valoración de resultados. Se hizo revisión y discusión de la literatura. Tres pacientes, dos femeninos y uno masculino, con oficios de actividades cotidianas, no deportistas. El dolor fue el síntoma capital que afectó el puntaje de la escala de valoración. Estos puntajes mejoraron luego de la cirugía. Se logró reintegro precoz a sus actividades cotidianas. No se reportó complicaciones neurológicas.
El tratamiento artroscópico es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de la epicondilitis lateral. Además, es posible realizar simultáneamente, exploración articular con fines diagnósticos y tratar patologías asociadas.
Palabras clave: Epicondilitis, Artroscopía, dolor, codo.
Nivel de evidencia: IV
Wich this study to assess the outcome of arthroscopic release in patients with cronical lateral epicondylitis. Arthroscopic release in three patients with lateral epicondylitis is performed. Mayo Clinic scale for evaluation of results is used. A review and discussion of the literature is made. Three patients, two female and one male, The common activities was principal labors, not athletes. Patients had significant pain. The principal symptom affect the score of the rating scale. These scores improved after surgery. It was achieved early return to normal daily activities. No neurological complications were reported.
Arthroscopic treatment is an alternative safe and effective for treating cronical lateral epicondylitis. It is possible to simultaneously scan the articulation to diagnostic and treat associated diseases.
Key words: lateral epicondylitis, arthoscopy, pain, elbow
Dirección: Avenida Don Julio Centeno. Centro Médico Valle de San Diego. Piso 1 Consultorio 20. Urbanización Morro 2. San Diego. Estado Carabobo. Teléfono: 0414-9482718. Email: [email protected]
La epicondilitis lateral (codo del tenista), es una entidad común en la población general. Tiene una incidencia de 4-7 por 1000 habitantes por año. Recientes estudios destacan que entre 1-3 % de la población padecerá la molestia en el transcurso de la vida 1. Afecta a individuos entre 35 y 50 años de edad. La condición se presenta en personas de diversos oficios, desde amas de casa hasta deportistas.
Aunque el codo de tenista puede presentarse de forma aguda, su comportamiento en general es insidioso, secundario a movimientos repetitivos de extensión de la muñeca y prono-supinación del antebrazo. La tendinosis lateral es definida, como un desgarro microscópico del extensor corto radial del carpo (extensor carpi radialis brevis), el cual está localizado sobre el lado proximal lateral, debajo del tendón del extensor largo radial del carpo (extensor carpi radialis longus); cubre la cabeza radial, y corre entre el supinador largo y el extensor largo radial del carpo1,2. El extensor corto radial del carpo, tiene un punto débil biomecánico donde se conecta a la capsula articular sin cobertura del musculo supinador largo. Este es un esencial punto etiológico que le hace vulnerable para un microdesgarro2.
El 80 % de los pacientes mejora con tratamiento conservador que incluye: AINES, fisioterapia, infiltración local con esteroides, ondas de choque, etc. No obstante, cuando la molestia se hace recalcitrante y limitante, sin mejoría luego de 6 meses de tratamiento conservador, la indicación quirúrgica se plantea.
Durante los últimos años, la liberación artroscópica del codo de tenista, se ha popularizado. El desbridamiento del tendón degenerado, la liberación capsular y la decorticación subyacente es la técnica mas utilizada1,3,4,5,6. El mejor entendimiento de la anatomía del codo, el mejoramiento técnico y de seguridad de los portales artroscópicos, ha incrementado los reportes del tratamiento artroscópico de la epicondilitis lateral.
El presente trabajo, reporta los resultados preliminares del tratamiento artroscópico, describiendo la técnica y discutiendo los resultados.
Se describe el tratamiento artroscópico de la epicondilitis lateral en tres paciente, dos mujeres y un hombre, quienes presentaban dolor en codo derecho, con más de 6 meses con tratamiento conservador, que consistió en analgésicos antiinflamatorios, infiltración local con esteroides de depósito (diprospan) y fisioterapia. En el cuadro No. 1 se describe resumen de los casos estudiados.
Exploración bajo anestesia general para verificar rangos de movilidad y estabilidad del codo.
Se coloca el paciente en decúbito lateral, y con el codo afectado en flexión de 90° (fig. 1). El torniquete neumático colocado en el tercio medio con proximal del brazo ipsilateral. El brazo debe reposar sobre un soporte acolchado, teniendo la precaución de que dicho soporte no presione la fosa antecubital y las estructuras neurovasculares anteriores. (fig. 1 y 2).
Y marcaje del codo para referencia de portales.-
Se inyectan de 20 a 30 mililitros de solución fisiológica al0.9% en el espacio articular del codo.
PORTAL ANTERO INTERNO; descrito originalmente por Andrew y Carson que empieza a 2 cm anterior y a 2 cm distal del epicóndilo medial o epitróclea; con bisturí número 11 se incide la piel, se realiza disección con pinza recta para posteriormente introducir la cánula del artroscopio con iniciador romo. Se distiende la articulación con solución fisiológica (0.9%), mediante el uso de bomba a 40 mmHg. Con un lente 4.0 mm., se realiza artroscopia diagnóstica para determinar la presencia de la patología articular y otras patologías asociadas. Se clasifica la lesión y la extensión del complejo del extensor radial corto del carpo.
Se puede encontrar tres tipos de lesiones: Grado 1: deshilachamiento de la cápsula. Grado 2: un desgarro lineal y Grado 3: retracción y avulsión del tendón.
PORTAL ANTERO EXTERNO MEDIO; ubicado anteriormente a la articulación radio-humeral. Se ubica al epicóndilo lateral, y a 3 cm distal y a 1 cm anterior de afuera hacia adentro se introduce una aguja guía. Se debe evaluar la capsula articular externa y la superficie inferior del tendón extensor radial corto del carpo hasta su origen, en el epicóndilo lateral. Con una punta de shaver sinovial 4.5 mm., se desbrida el tejido anormal que se observe deteriorado, con cambios de coloración, y diferentes grados de desgarros fibrosos; si existe cápsula se desbrida, y se procede a liberar la inserción del tendón extensor radial corto del carpo donde se observa la patología; se continua desde abajo hasta su origen (fig. 3), y con fresa o raspa, se descortica el epicóndilo hasta hacerlo sangrar.
Posteriormente, el paciente es evaluado a los 3 y 10 días de postoperatorio. Luego, se evalúa por consulta externa, mensual y trimestralmente, hasta completar 6 meses de evolución postoperatoria. Se utilizó para la valoración clínica y funcional la escala de valoración de la Clínica Mayo (Tabla No. 1).
Tres pacientes, tratados por dolor en el codo por no responder a tratamiento conservador por 6 meses (2 mujeres y 1 hombre). No atletas. Una paciente es ama de casa y otra educadora. Un paciente masculino, se desempeña como cajero de banco. El puntaje preoperatorio promedió fue de 60. El síntoma que tuvo mayor incidencia en el puntaje fue el dolor intenso.
El tiempo promedio de cirugía fue de 70 minutos. No hubo lesiones neurológicas. No hubo hallazgos adicionales a la visión de la articulación.
Todos los pacientes se reintegraron a sus actividades a las 3 semanas de postoperatorio. El dolor, como signo y síntoma capital, mejoró significativamente a los pocos días de la cirugía. El puntaje de la escala de valoración, se elevó a niveles excelentes (mayor de 90). (Tabla No. 2).
La epicondilitis lateral o codo de tenista, es una patología común en la población general. A pesar de su etimología nominal, no es una enfermedad exclusiva del deportista. En esta pequeña serie, los pacientes afectados no realizan actividades deportivas, son pacientes con actividades cotidianas. Está descrito que la patología en general mejora con tratamiento conservador. En el presente reporte se decide realizar la cirugía en vista del mal resultado con medidas conservadoras. La artroscopia del codo, además de ser un procedimiento menos invasivo, que preserva la integridad de la piel y tejidos subyacentes, lo que origina menos reacción inflamatoria, permite valorar la articulación en su totalidad e inspeccionar y descartar patologías asociadas. Muchos autores, argumentan buenos resultados con reintegro precoz a la actividad cotidiana, posterior al tratamiento artroscópico del codo de tenista1-6. Miyazaki et al.7 reportaron resultados de 20 pacientes operados en un periodo de 8 años, obteniendo un 65 % de resultados excelentes. 1 paciente, presento molestias asociadas a distrofia simpático refleja (Dolor regional complejo tipo 2). Bercelo y cols. 4 reportaron, 1 paciente con parestesia, asociada en la zona lateral de antebrazo. En ninguno de los tres pacientes hubo signos de lesión neurológica. Dunkow y cols. trataron quirúrgicamente, 47 codos en 45 pacientes, 24 con cirugía clásica abierta y 23 con tenotomía percutánea, reportaron que esta última tenía significativamente mejor resultado que la liberación abierta formal 8. Yan y cols., trataron 28 codos de 26 pacientes, 13 por cirugía abierta y 15 por artroscopia, y reportan iguales excelentes y buenos resultados en ambos grupos9. Ernten y cols., creen que la sensibilidad del epicóndilo lateral, puede estar relacionado a la decorticación artroscópica. En la literatura esta descrito que la perforación o decorticación del epicóndilo lateral puede causar sensibilización de la zona por un periodo extendido después de la cirugía 11,12. El tratamiento artroscópico, es una opción para la epicondilitis lateral, se pueden obtener buenos resultados con un retorno precoz al trabajo sin restricción 4.
En conclusión, podemos afirmar, que la artroscopia es una opción segura para el tratamiento de la epicondilitis lateral recalcitrante, con pocas complicaciones. Adicionalmente, la exploración de la articulación posibilita el diagnóstico y tratamiento de patologías asociadas, que pueden ser resueltas, mediante una técnica de mínima invasión.