Introducción: El tratamiento , en el estadio II de disfunción del tendón tibial posterior (DTTP) consiste en la transferencia del tendón Flexor Largo de los dedos (FLD) para suplir al tendón tibial posterior insuficiente y un procedimiento óseo para corregir la deformidad adquirida del retropié. En este estudio, evaluamos la función y eficacia de la transferencia del FLD tunelizado en el escafoide tarsiano vs la tenodesis del mismo al muñón distal del tendón tibial posterior.
Material y método: Se realizó un estudio retrospectivo y comparativo de los pacientes intervenidos por esta patología en la Unidad de Pie y Tobillo del HCC, entre los años 2005 y 2012. En 27 pacientes se realizó tunelización del FLD en el escafoides tarsiano y en 49 pacientes se realizó tenodesis del FLD al muñón distal del tendón tibial posterior; en todos los pacientes se realizó un procedimiento óseo para corregir la deformidad adquirida del retropié. Se midió goniometricamente, inversión y flexión plantar del pie al año de postoperatorio en todos los pacientes y se comparó con el pie sano. Se evaluó pérdida de función ó dolor en zona de la transferencia. El análisis estadístico se realizó con t-student.
Resultados: 6 pacientes presentaron DTTP bilateral y fueron descartados de este estudio. Los pacientes con tunelización del FLD en el escafoides tarsiano, presentaron una media de 62% de inversión y 86% de flexión plantar, los pacientes con tenodesis de FLD, presentaron una media de 86% de inversión y 89% de flexión plantar. Perdieron función del tendón, 1 paciente con tendón tunelizado, y 2 con tenodesis; presentaron dolor en la zona de la transferencia 2 pacientes con tenodesis del FLD.
Conclusión: De nuestro estudio podemos concluir, que la tenodesis del FLD al muñón distal del tendón Tibial posterior, produce una mejor inversión del pie que la tunelización del FLD en el escafoides tarsiano.
Palabras clave: Tenodesis, Flexor largo de los dedos, Disfunción del tendón tibial posterior.
Nivel de evidencia: III
Introduction: The surgical treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction (PTTD) is the transfer of the flexor digitorum longus tendon (FDL) to supply the posterior tibial tendon and a bone procedure to correct the acquired deformity of the hindfoot. In this study we evaluated the role and effectiveness of the FDL transfer to a tarsal scaphoid tunnel vs tenodesis of the distal stump of the posterior tibial tendon.
Materials and methods: We performed a retrospective comparative study of patients with this disease in the Foot and Ankle Unit of HCC between 2005 and 2012, in 27 patients FDL tunnel was performed in the tarsal navicular and in 49 patients FDL tenodesis was performed to the distal posterior tibial tendon stump; in all patients a bone procedure was performed to correct acquired deformity of the hindfoot. Goniometrical measure was performed for forefoot inversion and plantar flexion at 12 months postop and compared with the healthy foot. Pain or loss of function in the transfer zone was evaluated. Statistical analysis was performed using T-student.
Results: 6 patients had bilateral and PTTD and were excluded from this study. Patients with tarsal scaphoid FDL tunnel showed a mean of 62% forefoot inversion and 86% of plantar flexion, patients with FDL tenodesis, showed an average of 86% forefoot inversion and 89% of plantar flexion. One tendon tunnel patient lost tendon function and 2 tenodesis patient lost tendon function. 2 patients with FDL tenodesis had pain in the transfer area.
Conclusion: From our study we can conclude that FDL tenodesis to the distal posterior tibial tendon stump produces a better forefoot inversion than the FDL tarsal navicular tunnel.
Key words: Tenodesis, Flexor digitorum longus, posterior tibial tendon dysfunction.
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La disfunción del tendón tibial posterior (DTTP), es el proceso degenerativo que conduce a la tendinosis y alargamiento del estabilizador primario dinámico del arco plantar. Esto conlleva a una deformidad de pie plano que da lugar a cambios anatómicos en el pie incluyendo el colapso del arco medial, abducción del antepie, exposición de la articulación talo navicular y valgo del retropie (4, 7).
En principio, se describió el inicio de los síntomas, alrededor de los 60 años de edad con una incidencia fuera del ámbito deportivo, mayor en mujeres (3/1) a partir de 4ª década de la vida, con sobrepeso e historia de diabetes y trastornos circulatorios (17), pero hoy sabemos que puede afectar también a pacientes más jóvenes.
Jhonson y Strom hacen la primera clasificación de esta patología, describiendo como grado I a una tendinosis del TTP, sin deformidad en valgo del retropie; grado II como insuficiencia del tendón con deformidad flexible del retropie y grado III cuando la deformidad del retropié es rígida (13). El tratamiento de esta patología también va a variar de acuerdo al grado de la misma. Myerson (18) describe tanto técnicas quirúrgicas como no quirúrgicas para diversas etapas de DTTP. Desde entonces, pocos estudios han examinado el papel de ortesis y fisioterapia, sin embargo con reportes de persistencia del dolor en estadío II y III de la enfermedad (2, 5).
El tratamiento quirúrgico en el estadio II, disfunción del tendón tibial posterior (DTTP) consiste en la transferencia del tendón flexor largo de los dedos (FLD) para suplir al tendón tibial posterior insuficiente, y un procedimiento óseo para corregir la deformidad adquirida del retropie (18). Es mandatorio acompañar la transferencia del tendón de un procedimiento óseo para corregir la deformidad y el desequilibrio muscular de la parte posterior del pie, ya que el tendón de Aquiles, permanece lateral al eje de la articulación subastragalina y sigue siendo una fuerza en valgo deformante sobre el retropie. La osteotomía medial del calcáneo desplaza el tendón de Aquiles medial al eje de la articulación subastragalina, proporcionando soporte adicional a la transferencia del tendón medialmente (15).
Diversas opciones de fijación del tendón FLD transferido, han sido descritas y van desde tenodesis, uso de anclas, tunelización en el escafoides tarsiano, tornillos de biotenodesis, etc (11, 17, 20). El método más comúnmente utilizado por los cirujanos de pie y tobillo es la fijación del FLD a través de un túnel en el escafoide tarsiano(1,8,17,18); si bien es cierto, es un método muy estable de fijación, esta técnica descarta la funcionalidad de las inserciones distales del tendón tibial posterior a las 3 cuñas tarsianas, al cuboide y a la base de los metarsianos; además, necesita un tendón largo para lograr realizar el paso a través del túnel en el escafoide tarsiano y anudarlo sobre el mismo, además, la ubicación del túnel en el escafoide tarsiano es distinto al sitio de inserción del tendón tibial posterior, por lo tanto, su biomecánica va a ser distinta.
Otra opción de fijación, es la tenodesis del FLD al muñón distal del tendón tibial posterior en su inserción en el escafoide tarsiano (10), recordando que los 2 cms distales del tendón tibial posterior están libres de enfermedad y es una zona vascularizada del tendón; la tenodesis amerita menos tendón de FLD, biomecánicamente mantiene la función del tendón al insertarse en el mismo sitio que el tendón tibial posterior y además mantiene activas las inserciones distales del tendón tibial posterior. En este estudio, evaluamos la función y eficacia de la transferencia del FLD tunelizado en el escafoide tarsiano vs la tenodesis del mismo al muñón distal del tendón tibial posterior.
Se realizó un estudio retrospectivo y comparativo de los pacientes intervenidos por disfunción del tendón tibial posterior estadío II en la Unidad de Pie y Tobillo del HCC, entre los años 2005 y 2012. En 27 pacientes se realizó Tunelizacion del FLD en el escafoides tarsiano y en 49 pacientes se realizó tenodesis del FLD al muñon distal del tendón Tibial posterior; en todos los pacientes se realizó un procedimiento óseo para corregir la deformidad adquirida del retropié, osteotomía medializadora de Calcáneo ó de Evans para avanzar la columna lateral, así como osteotomía de apertura de Cotton en la primera cuña tarsiana ó artrodesis metatarsocuneana del primer rayo para corregir la supinación del antepié. Se midió goniometricamente inversión y flexión plantar del pié a los 12 meses ó más postoperatorio en todos los pacientes y se comparó con el pié sano. Se evaluó pérdida de función ó dolor en zona de la transferencia. El análisis estadístico se realizó con T-student (0,5).
Se realizó un abordaje medial para todos los casos, desde el maléolo medial en dirección al navicular para abordar el TTP con posterior incisión sobre la vaina tendinosa y se exploró el grado de tendinosis, se realizó tenotomía y exéresis del tendón enfermo.
En los pacientes que se realizó tunelización en el escafoide tarsiano, se practicó tenotomía del FLD justo antes del nudo maestro de Henry, se realizó túnel con broca de 3,2 mm en unión de tercio medial con dos tercios laterales del escafoide tarsiano, se pasó el tendón del FLD de plantar a dorsal por el túnel y se fijó sobre el mismo y al escafoide tarsiano con sutura Ethibond 2.
En los pacientes que se realizó tenodesis del FLD, se resecó el tendón tibial posterior, manteniendo los 2 cms distales del tendón y su inserción; se realizó tenotomía del FLD a la altura del hueso escafoide y se realizó tenodesis latero lateral con puntos separados, del FLD a la inserción del tendón tibial posterior.
A todos los pacientes se les realizó previamente exploración y reparación, de ser necesario, del ligamento en resorte y un procedimiento óseo para corregir la deformidad adquirida del retropie, con osteotomía medializadora del calcáneo a través de un abordaje lateral y se fijó con tornillos canulados de 6,5 ó 7,0 mm; ó se realizó osteotomía de Evans en calcáneo, a través de abordaje lateral, para avanzar la columna lateral. Adicionalmente, se realizó osteotomía de apertura de Cotton en la primera cuña tarsiana ó artrodesis metatarsocuneana del primer rayo para corregir la supinación del antepie. Algunos pacientes ameritaron alargamiento de tendón de Aquiles por acortamiento del mismo, verificada con examen de Silversjkold.
La extremidad afectada, se inmoviliza con una férula posterior en 90 grados y vendaje anti edema por 4 semanas, y posteriormente se cambia a una bota tipo Walker por 4 semanas, autorizándose apoyo parcial y ejercicios de inversión y supinación del pie. Se realiza control radiológico a las 6 semanas para verificar signos de consolidación en el sitio de la osteotomía.
6 pacientes presentaron DTTP bilateral (2 del grupo de tunelización y 4 del grupo de tenodesis) y fueron descartados de este estudio. Pudieron evaluarse a los 12 meses de postoperatorio, 19 de los 27 pacientes con tunelización y 36 de los 49 pacientes con tenodesis, con una edad promedio de 54 años (39 a 76 años). 46 eran de sexo femenino y 9 de sexo masculino.
Los pacientes con tunelizacion del FLD en el escafoides tarsiano presentaron a los 12 meses de postoperatorio, una media de 62% (86-50) de inversión y 86% (94-76) de flexión plantar, diferencia que fue estadísticamente significativa; los pacientes con tenodesis de FLD, presentaron una media de 86% (96-78) de inversión y 89% (97-81) de flexión plantar, diferencia que no fué estadísticamente significativa. Perdieron función del tendón, 1 paciente con tendón tunelizado y 2 con tenodesis; presentaron dolor en zona de la transferencia 2 pacientes con tenodesis del FLD.
Existe aún alguna controversia sobre el tratamiento de la disfunción del tendón tibial posterior en estadio II, y varios autores han considerado que el tratamiento conservador con ortesis y rehabilitación (2,5), pudiera ser una opción de tratamiento; sin embargo, el consenso general es que el tratamiento ideal debe ser la corrección quirúrgica del mismo, y hay muchas opciones de reconstrucción quirúrgica (1,3,4,8,9,10,14,15,16,17,22).
Está claro, que además de la transferencia del FLD para suplir la función del TTP, debe realizarse algún procedimiento óseo para corregir la deformidad flexible del retropie, de lo contrario persistirá el pie plano, como se demostró claramente en los artículos 1,17,19. Myerson y Corrigan (18) reportaron resultados de la transferencia de FLD más tenodesis y osteotomía medializadora del calcáneo con una notable mejora en la puntuación AOFAS del retropie, alivio del dolor y mediciones radiológicas. Varios autores han reportado igualmente buenos resultados, al combinar la transferencia del tendón con el avance de la columna lateral del pie con osteotomía de Evans (1, 6, 11, 21, 22, 23).
La artrodesis del retropie, en estadío II de la DTTP, ha sido descrita también con resultados aceptables, aunque los beneficios de estabilización se logran a expensas del movimiento del retropie, por lo tanto, no es una opción adecuada en estadío II de esta patología y sí, en estadío III (3, 9, 12, 14, 16, 20). La transferencia del tendón FLD y la osteotomía medializadora del calcáneo evita la pérdida de movimiento que resulta de la artrodesis (8, 19).
Como se comentó en la introducción a este trabajo, se han descrito diversas opciones de fijación del tendón FLD transferido: tenodesis, uso de anclas, tunelización del escafoides tarsiano, tornillos de biotenodesis, etc (11, 17, 20). El método más comúnmente utilizado por los cirujanos de pie y tobillo es la fijación del FLD a través de un túnel en el escafoide tarsiano, pero está técnica descarta la funcionalidad de las importantes inserciones distales del tendón tibial posterior a las 3 cuñas tarsianas, el cuboide y la base de los metarsianos, que si se mantiene con la tenodesis del FLD al muñón distal del tendón tibial posterior, en su inserción en el escafoide tarsiano, mantiene además, la función biomecánica del tendón al insertarse en el mismo sitio que el tendón tibial posterior. En nuestro trabajo apreciamos que los pacientes a los cuales se les realizó tenodesis del FLD al TTP, realizaban una mayor inversión del antepie que los pacientes que se les realizó la tunelización del tendón en el escafoide y esto podría estar relacionado con la función biomecánica más cercana al TTP de la tenodesis. Sin embargo, Vaudreuil y cols (24), analizaron la marcha en un modelo biomecánico cadavérico, comparando la fijación del FLD a el escafoide tarsiano, a la cuña ó la tenodesis al TTP, observando que la cinemática de la marcha variaba muy poco entre los distintos sitios de fijación, y que básicamente funcionaban igual. Si observaron, que la presión plantar disminuía en el Hallux, cuando se realiza la fijación al escafoide ó la cuña.
Básicamente las reservas ó dudas que se presentan con la tenodesis del FLD, están relacionadas con 2 factores primordialmente, uno es la fuerza de fijación que se pueda conseguir en la tenodesis y el riesgo de pérdida de la misma, en nuestro trabajo no conseguimos diferencia significativa de pérdida de fijación entre los dos sistemas. El otro factor, es la duda de fijar un tendón (FLD) en otro supuestamente enfermo (TTP); sin embargo, Jhonson (12) demostró, que la enfermedad del tendón está confinada en una zona avascular, 2 cms proximales a la inserción del tendón en el escafoide tarsiano, por lo tanto el muñón del mismo es totalmente sano y apto para recibir la tenodesis del FLD.
Sammarco (15) demostró que a los 12 meses de postoperatorio, los pacientes recuperaban mucho más la fuerza de flexión comparado con los 6 meses postoperatorio, por ese motivo, decidimos considerar los 12 meses como fecha mínima de evolución para evaluar la inversión y la flexión plantar en nuestro estudio, evidenciando que no había evidencia estadísticamente significativa entre ambos grupos estudiados con respecto al rango de flexión plantar al año de postoperatorio.
Hasta donde conocemos, no existe un estudio publicado, que compare clínicamente la tunelización del FLD en el escafoide tarsiano con la tenodesis del FLD al muñón del TTP en pacientes con disfunción del tendón tibial posterior en estadio II.
De nuestro estudio podemos concluir, que la tenodesis del FLD al muñón distal del tendón Tibial posterior, produce una mejor inversión del pié que la tunelizacion del FLD en el escafoides tarsiano.