Las lesiones del complejo fibrocartílago triangular (CFCT) comienzan a ser más frecuentes en la consulta diaria, con el advenimiento de la artroscopia de muñeca son múltiples las técnicas que se están realizando para la reparación de las lesiones tipo 1B y 1C de Palmer, en este trabajo presentamos nuestra experiencia en el uso de anclas sin nudos con paso de sutura vertical para la reparación del CFCT.
Palabras clave: Fibrocartílago triangular, artroscopia, muñeca, anclas sin nudos
Nivel de evidencia: IV
The triangular fibrocartilage complex (TFCC) injuries are becoming more common in daily practice, with the advent of wrist arthroscopy are many techniques that are being made to repair Palmer´s lesions type 1B and 1C, in this paper we present our experience using knotless anchors with vertical suture passage to TFCC repair.
Key words: Triangular Fibrocartilage, arthroscopy, wrist, knotless anchor.
Dirección de Correspondencia:
Centro Médico Docente Los Altos, Unidad de Traumatología, P.B. Carrizal, Edo Miranda. Venezuela.
E-mail: [email protected].
Los autores declaramos que no poseemos conflicto de interés con ninguna casa comercial nombrada en este trabajo.
El dolor en el lado cubital de la muñeca, puede tener múltiples patologías entre las que se cuentan las lesiones del complejo fibrocartílago triangular (CFCT), lesiones ligamentarias luno-triquetales o síndrome de impactación ulnar1. Las lesiones del CFCT de origen traumático son por mecanismos de torsión o tracción2, que pueden llevar a inestabilidades, pérdida de la fuerza y tendinitis del extensor carpis ulnaris (ECU)3.
El CFCT es una estructura anatómica fibrocartilaginosa que se encuentra interpuesto entre el cubito distal y la zona cubital del carpo, está formado por el disco triangular, menisco homólogo, ligamentos radiocubitales distales (RCD) volares y dorsales, ligamentos ulno triquetrales y ulno lunate y la cara volar de la vaina tendinosa del ECU, con una buena vascularidad en la zona periférica hasta ser avascular en su zona central e inserción radial4,5,6.
En el diagnóstico clínico contamos con el signo de compresión cubital positivo en pacientes con historia de dolor en el lado cubital de la muñeca, el cual es complementado con una artroresonancia magnética de la muñeca que tiene una mejor especificidad y sensibilidad que la resonancia tradicional7,8. Existen dos clasificaciones para las lesiones del CFCT, una descrita por Palmer, la cual divide en dos grupos, de origen traumático (tipo 1) y de origen degenerativo (tipo 2) (Tabla 1) y Atzei que realizo una nueva clasificación de las lesiones periféricas en cinco estadios según el tamaño y potencial de reparación9 (Tabla 2).
Existen requisitos para realizar la artroscopia reparadora en lesiones del CFCT como lo son: estabilidad clínica de la articulación RCD, aunque algunos autores incluyen las inestabilidades9, donde no exista una fractura del radio y/o cubito distal mal alineada, y sin presencia de artrosis o artrosis leve10. En las lesiones periféricas del CFCT la sutura transósea ha demostrado ser una mejor técnica por aumento en la estabilidad en comparación a las suturas simples a la cápsula articular, sobre todo si existe lesión de la inserción foveal del CFCT que puede condicionar mayor inestabilidad de la articulación RCD 9,11. Los resultados en el tratamiento artroscópico a largo plazo demuestran ser iguales o superiores al tratamiento abierto12,13. En los casos abiertos existe una mayor morbilidad, mayor índice de lesión de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital y protocolos de mayor inmovilización9. Existen múltiples maneras de reinserción de lesiones periféricas del CFCT, entre las suturas capsulares existen técnicas fueraadentro y adentro-afuera con diferentes técnicas10,14,15,16,17, todo adentro18,19,20, nudos por ultrasonido21 y uso de dispositivos de sutura meniscal como el T-Fix® (Smith and Nephew)22,23; La fijación transósea es más demandante en su técnica quirúrgica, por lo que se ha tratado de simplificar con técnicas que emplean dispositivos para logar tal fin, como guías externas24, el uso de anclas precargadas extraarticulares9 y uso de anclas sin nudos intraarticulares25. En las suturas meniscales, la configuración de las suturas en forma vertical poseen una mayor resistencia que las suturas horizontales10,26.
En este trabajo nos planteamos el uso de las ancla sin nudo con colocación extraarticular y pase de sutura vertical para la reparación del CFCT en las lesiones periféricas tipo 1B o 1C de Palmer y la restitución de la estabilidad de la articulación RCD.
Se evaluaron a todos los pacientes de ambos sexos mayores de 18 años que acudieron a la consulta presentando dolor en el borde cubital de la muñeca entre septiembre de 2012 a mayo de 2014, quienes posterior a evaluación clínica, radiológica y artroresonancia se diagnosticó lesión tipo 1B o 1C de palmer del CFCT, en una o ambas manos, sin mejoría clínica con rehabilitación previa de 2 a 3 meses y quienes aceptaron el procedimiento quirúrgico. Se excluyeron a pacientes que presentaban artrosis moderada o severa y gran inestabilidad de la articulación RCD.
En área quirúrgica se posiciona el miembro afecto con torniquete neumático a 250 mmHg, en tracción digital usando una torre Concept®, con los dediles colocados en los dedos medio y anular lo que permite abrir mejor el espacio radiocarpal cubital aplicando 10 lb de peso. Se realizó la artroscopia de muñeca, usando los portales 3-4 y 6R (figura 1); luego de la visualización e identificación de la lesión (figura 2) se determinó el grado de pérdida del signo del trampolín del CFCT. Con shaver de 2,0 mm de diámetro y radiofrecuencia (VAPR®) con punta de 2,7 mm de diámetro, se procedió a realizar sinovectomía de la zona y avivar los bordes del CFCT y cabeza del cúbito. Se realizó una incisión en el borde lateral de la cabeza cubital con rechazo de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital, se procedió a realizar el pase de las suturas hi-fi (Conmed®) con técnica de fuera-adentro y adentro-fuera con pasadores de sutura microsuturelasso (Arthrex®), en número de dos en forma vertical (Figura 3), posteriormente se realiza el taladrado de la cabeza del cubito con mecha iniciadora del ancla de 2,8 mm (figura 4) y el montaje de las suturas al ancla sin nudo tipo poplock (Conmed®) de 2,8 mm de diámetro, introducción ósea del ancla con posterior tensado de las dos suturas con la muñeca en posición supina de 45º y posterior fijación definitiva del ancla (figura 5); se inmovilizo el antebrazo con férula en pinza de azúcar por un periodo de tres semanas en posición neutra, luego uso de muñequera ferulada por 3 semanas hasta completar las seis semanas, iniciando en este periodo la rehabilitación, con evaluaciones a los 10, 21, 45 y 90 días.
Se intervinieron 11 pacientes con la realización de 11 artroscopias, el promedio de edad fue de 41,73 años, que oscilo entre los 32 y los 63 años. Los pacientes del sexo femenino fueron 4 (36,36%) y del masculino fueron 7 (63,64%).
Todos los pacientes eran dextromanos, presentaron patología 1B de palmer, sin inestabilidad en forma unilateral. La causa de la lesión fue por caída en 5 pacientes (45,46%), carga de peso en 3 pacientes (27,27%), un arrollamiento, un accidente y una tracción para un (9,09%) cada uno. El promedio de dolor preoperatorio según la escala análoga visual (EAV) fue de 7. Se intervinieron 8 patologías derechas (72,73%) y 3 izquierdas (27,27%). En 4 pacientes (36,36%) no presentaron patologías asociadas y en siete de los pacientes se encontraron patologías asociadas tales como lunatomalacia en 3 pacientes (27,27%), lesión en la estiloides cubital en 2 pacientes (18,18%), una paciente con laxitud del ligamento escafo-lunar y un paciente con De Quervain para un (9,09%) cada uno.
El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 13,27 meses, que oscilo entre los 3 y 21meses. Con un promedio de reincorporación a sus actividades de 3,57 meses. La EAV de dolor postoperatoria se evidenciaron 8 pacientes con nivel 0, dos pacientes con nivel 1 y un paciente con nivel 3-4.
Dividimos la EAV en cuatro niveles para categorizar los resultados, de 0 a 1 como excelentes, de 2 a 3 como bueno, de 4-5 como regular y mayor de 5 como malos.
Un paciente (9,09%) presento como complicación la pérdida de la hiperextensión del dedo meñique durante el periodo de rehabilitación, la cual el paciente no quiso estudiarla.
Luego de realizar el análisis se evidencia que se encontró en esta serie un 90,91% de excelentes resultados y buenos resultados en 9,09%. No obtuvimos ni regulares ni malos resultados.
Por las nuevas actividades de la vida diaria que existen en la sociedad moderna, las lesiones del CFCT son más comunes en la consulta, con la consecuencia de una disminución en la calidad de vida del paciente por dolor. Con el advenimiento de la artroscopia se ha abierto todo un nuevo reto de cómo realizar las reparaciones del CFCT con una menor morbilidad. En la literatura no encontramos referencia al uso de anclas sin nudos en forma extraarticular, y evidenciamos que nuestra casuística se acerca a la de la mayoría de los trabajos consultados para otros métodos. Obtuvimos excelentes resultados con una alta satisfacción del paciente al procedimiento, con reincorporación a sus actividades laborales y recreativas sin dolor. Consideramos que esta técnica, simplifica el acto quirúrgico al posicionar primero las suturas donde consideremos correctas, sin el obstáculo que impone un ancla precargada en mala posición y en una configuración que pudiera ser más estable como son las suturas verticales, sin tener los efectos adversos de dolor o molestias de los nudos que quedan en el tejido celular subcutáneo; Esta técnica es un alternativa más en el arsenal del Traumatólogo o Cirujano de la Mano para la reparación de las lesiones periféricas del CFCT.